AndiCang

12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA SANKSI


Bersamaan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk
( ____________________________ ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap         :
Jenis Kelamin         :
Umur             :
Pendidikan Terakhir     :
Alamat             :

Dengan ini saya bersedia menerima sanksi berupa : _____________________ apabila saya dengan sengaja ataupun tidak telah melakukan tindakan yang bertentangan     dengan persetujuan ______________.
Dan apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini,  maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(nama kota) (tanggal, bulan, tahun)

         Hormat Saya,
             Materai
            Rp. 6.000,-

( _________________ )