AndiCang

27. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MALL

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik mall :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya :

· Saya bertanggung jawab mengenai pembangunan Mall, yang akan di lokasikan pada lingkungan tersebut, saya beranggung jawab terhadap kekokohan bangunan, ketertiban lingkungan serta kenyamanan lingkungan tersebut;

· Apabila terdapat segala sesuatu di timbulkan oleh pembangunan Mall tersebut, merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan mendirikan Mall.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun]

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)