AndiCang

32. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN RESTORAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik restoran :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-sebenarnya bahwa :

· Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan Restoran di lokasi tersebut baik menyangkut kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum di lingkungan sekitamya.

· Dengan segala sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Restoran tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, agar dapat digunakan sebagai kelengkapan guna persyaratan proses perizinan pembangunan Restoran.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)