AndiCang

35. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik rumah sakit :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersangkutan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-sebenarnya bahwa:

· Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan Rumah Sakit di lokasi tersebut baik menyangkut kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta keselamatan umum di lingkungan sekitamya.

· Dengan segala sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Rumah Sakit tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, agar dapat dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan Rumah Sakit.

(tempat) (tanggal, bulan, tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)