AndiCang

40. SURAT PERNYATAAN SAKSI KECELAKAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

No KTP :

Menyatakan dengan benar menyaksikan kecelakaan yang terjadi :

Lokasi :

Waktu :

Dan mengetahui serta mengenal korban :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

No KTP :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kecelakaan.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)