AndiCang

29. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN MUSHOLA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik musholah :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :

· Saya bertanggung jawab penuh terhadap pembangunan Mushola yang ada di lokasi tersebut baik menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyamanan umum di lingkungan sekitamya;

· Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan Mushola tersebut, adalah merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan pembangunan Mushola.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)