AndiCang

37. SURAT PERNYATAAN IZIN MENDIRIKAN TEMPAT REKREASI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Selaku pemilik bangunan :

Terletak di :

Dipergunakan sebagai :

Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya :

· Dalam proses pembangunan tempat rekreasi, saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan tempat rekreasi yang ada di lokasi tersebut yang menyangkut kekokohan dan kualitas struktur bangunan serta mungkin keselamatan umum di lingkungan sekitamya dari kegagalan konstruksi;

· Apabila terdapat segala sesuatu yang timbul akibat pembangunan tersebut, merupakan tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun juga, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan mendirikan tempat rekreasi.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun]

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

(Nama Terang)

(…………………..)