AndiCang

43. SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ASUH ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

1. Nama Suami :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

No KTP :

2. Nama Istri :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

No KTP :

Selanjutnya disebut PIHAK I (PERTAMA).

1. Nama Suami :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

2. Nama Istri :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

No KTP :

Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).

Kami PIHAK KEDUA menyatakan dengan ini menyerahkan anak kami :

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Jenis Kelamin :

Yang disertai penyerahan pengalihan hak asuh dan tanggung jawabnya sebagai keluarga kepada PIHAK PERTAMA, yang selanjutnya agar dapat diasuh selayaknya oleh PIHAK PERTAMA.

Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun juga.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di (Tempat), (tanggal, bulan, tahun)

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai Rp.6.000

1. (...........................) 2. (...........................)