AndiCang

57. SURAT PERNYATAAN SAKSI PENGANIAYAAN TIDAK MENGETAHUI PELAKU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyaksikan dengan benar jelas kejadian penganiayaan yang terjadi :

Lokasi :

Waktu :

Dan tidak mengetahui serta mengenal pelaku :

Jenis kelamin :

Pakaian :

Rambut :

Kulit :

Tinggi badan :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kejadian penganiayaan tersebut.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)