AndiCang

59. SURAT PERNYATAAN SAKSI PERAMPOKAN BANK TIDAK MENGETAHUI PELAKU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan benar menyaksikan dengan jelas kejadian perampokan yang terjadi :

Lokasi :

Waktu :

Dan tidak mengetahui serta tidak mengenal pelaku yang memiliki ciri-ciri :

Jenis kelamin :

Pakaian :

Rambut :

Tinggi badan :

Alas kaki :

Cadar :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kejadian perampokan Bank tersebut.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)