AndiCang

61. SURAT PERNYATAAN SAKSI TABRAK LARI TIDAK MENGENAL KORBAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan benar menyaksikan dengan jelas kejadian tabrak lari yang terjadi :

Lokasi :

Waktu :

Dan tidak mengetahui serta tidak mengenal korban yang memiliki ciri-ciri :

Jenis kelamin :

Pakaian :

Rambut :

Alas kaki :

Tinggi :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kejadian tabrak lari tersebut.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)