AndiCang

54. SURAT PERNYATAAN SAKSI PENCURIAN TIDAK MENGENAL PELAKU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan benar menyaksikan kejadian pencurian yang terjadi :

Lokasi :

Waktu :

Barang yang Dicuri :

Dan tidak mengetahui serta tidak mengenal pelaku, yang berciri-ciri sebagai berikut :

Kulit :

Tinggi badan :

Pakaian :

Rambut :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kasus pencurian tersebut.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)