AndiCang

55. SURAT PERNYATAAN SAKSI PENGANIAYAAN MENGETAHUI PELAKU

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyaksikan dengan benar jelas kejadian penganiayaan yang terjadi :

Lokasi :

Waktu :

Dan mengetahui serta mengenal pelaku :

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

No KTP :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluan tindak lanjut kasus penganiayaan tersebut.

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Materai Rp.6.000,-

(………………………)